Perfusión tisular. Evidencia médica y estrategia clínica
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Descripción del libro
Muchos años han pasado desde cuando surgieron las primeras células en las vertientes de las dorsales oceánicas. Estos primeros organismos unicelulares se encontraban inmersos en el mar el cual los protegía de la luz ultravioleta y les ofrecía un medio para el intercambio inmediato. Así, los primeros organismos tomaron del mar los nutrientes y a él enviaban sus desechos metabólicos, gracias a la difusión directa a través de sus membranas.
Cuando surge la pluricelularidad, aparecen células que se distancian cada vez más del mar que las rodeaba, creándose así una barrera para la difusión efectiva de nutrientes y desechos. Se planteaba entonces un reto evolutivo: ¿cómo proveer a las células de un mecanismo expedito de intercambio con el medio? Pensemos en el ser humano como un organismo pluricelular ya formado. A la velocidad de la difusión simple, una molécula de agua gastaría 25 años para hacer el recorrido entre la cabeza y el dedo gordo del pié! En la práctica, no habría espacio para un intercambio oportuno entre la célula y el medio. La evolución se esmeró en crear mecanismos que hicieron posible que todas las células de los organismos pluriceluares estuvieran en contacto con su “medio ambiente” a pesar de la distancia extrema entre ellas y el medio ambiente real.
El primer mecanismo fue la conformación de un “mar” que rodea cada una de las células y con el que pueden realizar intercambio inmediato. Este “mar interior” se conoce mejor como líquido intersticial. Así, cada célula del organismo realiza su difusión entre ella y su líquido intersticial que de hecho tiene una composición rica en sal como la del mar (“medio ambiente original”). El segundo mecanismo creado por el evolución fue el "aparato" cardiopulmonar. El pulmón, encargado de ingresar el O2 a la circulación y el corazón y sus vasos sanguíneos encargados de impulsar la sangre rica en O2 y nutrientes hacia el líquido intersticial para ponerlos a disposición de cada célula.
Cuando surge la pluricelularidad, aparecen células que se distancian cada vez más del mar que las rodeaba, creándose así una barrera para la difusión efectiva de nutrientes y desechos. Se planteaba entonces un reto evolutivo: ¿cómo proveer a las células de un mecanismo expedito de intercambio con el medio? Pensemos en el ser humano como un organismo pluricelular ya formado. A la velocidad de la difusión simple, una molécula de agua gastaría 25 años para hacer el recorrido entre la cabeza y el dedo gordo del pié! En la práctica, no habría espacio para un intercambio oportuno entre la célula y el medio. La evolución se esmeró en crear mecanismos que hicieron posible que todas las células de los organismos pluriceluares estuvieran en contacto con su “medio ambiente” a pesar de la distancia extrema entre ellas y el medio ambiente real.
El primer mecanismo fue la conformación de un “mar” que rodea cada una de las células y con el que pueden realizar intercambio inmediato. Este “mar interior” se conoce mejor como líquido intersticial. Así, cada célula del organismo realiza su difusión entre ella y su líquido intersticial que de hecho tiene una composición rica en sal como la del mar (“medio ambiente original”). El segundo mecanismo creado por el evolución fue el "aparato" cardiopulmonar. El pulmón, encargado de ingresar el O2 a la circulación y el corazón y sus vasos sanguíneos encargados de impulsar la sangre rica en O2 y nutrientes hacia el líquido intersticial para ponerlos a disposición de cada célula.
INTRODUCCIÓN
PERFUSIÓN TISULAR. Evidencia médica y estrategia clínica vez allí, la célula realiza su intercambio directo con "su medio". Podríamos comprender la perfusión tisular como el adecuado mantenimiento del líquido intersticial. El aparato circulatorio impulsa la sangre y los nutrientes hacia los capilares en donde el plasma rico en nutrientes traslada el agua, el O2, los electrolitos y los nutrientes, al líquido intersticial para ponerlos a disposición de la célula para la difusión inmediata. Este fenómeno ocurre a grandes velocidades. Piense por ejemplo, el lector que el intercambio del plasma con el intersticio, se realiza aproximadamente cada medio minuto. Si señor, cada 30 segundos logramos un nuevo líquido intersticial, libre de las "impurezas" eliminadas por la célula y rico en nutrientes y O2 para que la célula pueda utilizarlos. Como puede colegirse de los anteriores comentarios, la evolución se las ingenió para crear un mecanismo que asegura las condiciones primigenias de perfusion celular al implementar un aparato pulmonar captador del O2 y un aparato cardiovascular, transportador de O2 y nutrientes, que se intercambia con el líquido intersticial a una velocidad tal, que en la práctica asegura "baño limpio permanente" de todas las superfi cies celulares.
Desde los comienzos de nuestra práctica clínica tuvimos la fortuna de aprender a entender la perfusión tisular como un fenómeno esencial para la supervivencia del individuo, tanto en la salud como la enfermedad. De ahí, el énfasis que hemos puesto en la comprensión del transporte de O2 desde el medio ambiente hasta la célula, incluyendo el papel desarrollado por el aparato cardiopulmonar. Así mismo, muy buena parte de la comprensión de este apasionante tema se encuentra en el conocimiento íntimo del funcionamiento celular, con énfasis especial en el ciclo de Krebbs y la Cadena Respiratoria tal como lo describe Montenegro al comienzo del libro. Por otro lado, el proceso de bombeo sanguíneo desde el corazón izquierdo hacia la periferia y su regreso al corazón derecho son complementos indispensables para comprender la velocidad y magnitud del intercambio plasmático con el intersticio para asegurar la disponibilidad necesaria de elementos para el procesamiento celular en la llamada respiración interna.
El presente libro tiene además la característica de seguir la estrategia del aprendizaje basado en problemas (ABP), una estrategia educativa que aparece en Colombia, aunque en el mundo data de hace varias décadas. El enfoque se centra en un caso clínico a partir del cual se selecciona, busca y aprende el material educativo. Algunos podrán confundir esta estrategia con una más tradicional en la que también se utiliza el caso clínico pero como instrumento XI PERFUSIÓN TISULAR. Evidencia médica y estrategia clínica para confrontar los conocimientos. En esencia la diferencia entre estas dos estrategias radica en la diferente secuencia de aprendizaje. Cuando se utiliza el caso para confrontar los conocimientos el primer paso es el aprendizaje teórico del tema y luego es aplicado en un ejercicio clínico. Ejemplo de ello son los famosos casos del Hospital General de Masachusets que publica periódicamente el New England Journal Of Medicine. En el ABP, por el contrario se inicia con el problema, a partir del cuál se selecciona el material educativo, se busca, se estudia y se aplica en la solución del problema. Nos pareció útil diferenciar los dos sistemas educativos a través de la pregunta que se hace al alumno al presentarsele el material. Cuando el caso clínico se utiliza para confrontar el conocimiento, las preguntas podrían ser algo como: "¿Cuál es el diagnóstico principal de este paciente?", "¿Cual es la fi siopatología de la enfermedad que lo aqueja?", "¿Que tratamiento recomendaría para esta enfermedad?". En el caso del ABP la situación es completamente diferente. Una vez presentado el caso, las preguntas serías: "Que tema o temas debemos estudiar para comprender a este paciente?" Como puede verse, la diferencia está en la secuencia del aprendizaje. En el primer caso se adquiere el conocimiento teórico, desintegrado y muy distante del paciente, para ser luego aplicado en el caso clínico. Es la enseñanza clásica en la que primero se enseñan las "basicas", luego "las clínicas" y fi nalmente se aplica el conocimiento en el paciente. En el ABP, el conocimiento comienza integrado alrededor de un caso clínico y examina todas las posibles oportunidades de aprendizaje que el caso le ofrezca. El sistema que presentamos se acerca más al ABP que a la enseñanza tradicional y es por ello por lo que los capítulos no constituyen una secuencia total sino que hay documentos de lectura ("capítulos") entreverados, que sirven para el aprendizaje; las diferentes inquietudes que surgen a propósito del caso clínico. Así, el lector observará una presentación del caso seguido de un listado de documentos que en este caso son los primeros capítulos, después de lo cual se vuelve al caso para seguir con otro listado de documentos o capítulos. La base de este sistema es constructivista y ha sido probada en muchas latitudes. Esperamos que este enfoque sea de utilidad para el lector.
Desde los comienzos de nuestra práctica clínica tuvimos la fortuna de aprender a entender la perfusión tisular como un fenómeno esencial para la supervivencia del individuo, tanto en la salud como la enfermedad. De ahí, el énfasis que hemos puesto en la comprensión del transporte de O2 desde el medio ambiente hasta la célula, incluyendo el papel desarrollado por el aparato cardiopulmonar. Así mismo, muy buena parte de la comprensión de este apasionante tema se encuentra en el conocimiento íntimo del funcionamiento celular, con énfasis especial en el ciclo de Krebbs y la Cadena Respiratoria tal como lo describe Montenegro al comienzo del libro. Por otro lado, el proceso de bombeo sanguíneo desde el corazón izquierdo hacia la periferia y su regreso al corazón derecho son complementos indispensables para comprender la velocidad y magnitud del intercambio plasmático con el intersticio para asegurar la disponibilidad necesaria de elementos para el procesamiento celular en la llamada respiración interna.
El presente libro tiene además la característica de seguir la estrategia del aprendizaje basado en problemas (ABP), una estrategia educativa que aparece en Colombia, aunque en el mundo data de hace varias décadas. El enfoque se centra en un caso clínico a partir del cual se selecciona, busca y aprende el material educativo. Algunos podrán confundir esta estrategia con una más tradicional en la que también se utiliza el caso clínico pero como instrumento XI PERFUSIÓN TISULAR. Evidencia médica y estrategia clínica para confrontar los conocimientos. En esencia la diferencia entre estas dos estrategias radica en la diferente secuencia de aprendizaje. Cuando se utiliza el caso para confrontar los conocimientos el primer paso es el aprendizaje teórico del tema y luego es aplicado en un ejercicio clínico. Ejemplo de ello son los famosos casos del Hospital General de Masachusets que publica periódicamente el New England Journal Of Medicine. En el ABP, por el contrario se inicia con el problema, a partir del cuál se selecciona el material educativo, se busca, se estudia y se aplica en la solución del problema. Nos pareció útil diferenciar los dos sistemas educativos a través de la pregunta que se hace al alumno al presentarsele el material. Cuando el caso clínico se utiliza para confrontar el conocimiento, las preguntas podrían ser algo como: "¿Cuál es el diagnóstico principal de este paciente?", "¿Cual es la fi siopatología de la enfermedad que lo aqueja?", "¿Que tratamiento recomendaría para esta enfermedad?". En el caso del ABP la situación es completamente diferente. Una vez presentado el caso, las preguntas serías: "Que tema o temas debemos estudiar para comprender a este paciente?" Como puede verse, la diferencia está en la secuencia del aprendizaje. En el primer caso se adquiere el conocimiento teórico, desintegrado y muy distante del paciente, para ser luego aplicado en el caso clínico. Es la enseñanza clásica en la que primero se enseñan las "basicas", luego "las clínicas" y fi nalmente se aplica el conocimiento en el paciente. En el ABP, el conocimiento comienza integrado alrededor de un caso clínico y examina todas las posibles oportunidades de aprendizaje que el caso le ofrezca. El sistema que presentamos se acerca más al ABP que a la enseñanza tradicional y es por ello por lo que los capítulos no constituyen una secuencia total sino que hay documentos de lectura ("capítulos") entreverados, que sirven para el aprendizaje; las diferentes inquietudes que surgen a propósito del caso clínico. Así, el lector observará una presentación del caso seguido de un listado de documentos que en este caso son los primeros capítulos, después de lo cual se vuelve al caso para seguir con otro listado de documentos o capítulos. La base de este sistema es constructivista y ha sido probada en muchas latitudes. Esperamos que este enfoque sea de utilidad para el lector.
Alonso Gómez Duque
CONTENIDO
Parte I: El problema clínico
1. Evolución, respiración y perfusión
2. Homeostasis del ion Hidrógeno: Una aproximación a la teoría del equilibrio ácido base de Stewart • El delta H+ como medida de la acidosis metabólica.
2. Homeostasis del ion Hidrógeno: Una aproximación a la teoría del equilibrio ácido base de Stewart • El delta H+ como medida de la acidosis metabólica.
Parte II: Aproximación terapéutica inicial
3. Determinantes del flujo circulatorio
4. Evaluación de la gasimetría venosa mezclada.
4. Evaluación de la gasimetría venosa mezclada.
Parte III: ¿En qué estamos?
5. Objetivos terapéuticos en el choque • Principios de manejo titulado
6. Monitoria minimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCOTM, FlowTrac/Vigileo®, LiDCO®, NiCO®, NICOM® y PslCO2
7. Monitoreo hemodinámico invasivo en el paciente crítico
6. Monitoria minimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCOTM, FlowTrac/Vigileo®, LiDCO®, NiCO®, NICOM® y PslCO2
7. Monitoreo hemodinámico invasivo en el paciente crítico
Parte IV: Monitoreo invasivo y su resultado
8. Búsqueda ampliada sobre inotropos
9. Fisiología cardíaca aplicada en la cabecera del enfermo
10. Líquidos endovenosos en pacientes críticos.
9. Fisiología cardíaca aplicada en la cabecera del enfermo
10. Líquidos endovenosos en pacientes críticos.
Parte V: El manejo subsiguiente
11. Homeostasis cardiovascular y aproximación terapéutica al sistema cardiovascular, basada en la fisiología
12. La satisfacción celular: acople entre el aporte y el consumo de oxígeno y la evaluación de la perfusión
12. La satisfacción celular: acople entre el aporte y el consumo de oxígeno y la evaluación de la perfusión
Parte VI: El soporte ventilatorio
13. Principios básicos del manejo respiratorio
14. El destete del ventilador
14. El destete del ventilador
Parte VII: La evolución posterior
